Метастазы в костях

Одно из тяжелых проявлений миеломной болезни, рака молочной железы, простаты, легкого, почек, щитовидной железы и других органов – метастазы в костях. Они проявляются болью, переломами. Медиана выживаемости пациентов с метастатическим поражением 6–48 месяцев. Своевременное лечение, коррекция осложнений помогает значительно продлить пациентам жизнь, улучшить ее качество.

Что такое метастазы?

Опухоли в отдаленных органах, гистологически похожие на первичное новообразование, называются метастазами. Их появление существенно осложняет течение и лечение заболевания.

Злокачественная опухоль развивается поэтапно. Сначала клетки интенсивно делятся, упрощается их структура, функция. Межклеточные связи слабеют, клетки свободно отделяются от материнского очага и отправляются в «путешествие» по организму. В определенных органах, где условия для них наиболее благоприятны, они закрепляются и начинают делиться. В основном поражаются метастазами:

• лимфатические узлы;
• легкие;
• кости;
• головной мозг;
• печень и другие внутренние органы.

При этом неопластические клетки разрушают окружающие ткани, формируя вторичный очаг.

Прогноз для жизни во многом зависит от типа опухоли и тех органов, где выявлены метастазы. При поражении костей он наиболее благоприятен. С помощью современных методов лечения удается удалить дочерние образования (при одиночных метастазах) или существенно замедлить рост.

Принцип развития и пути распространения

Одно из основных отличий злокачественной опухоли от доброкачественной – ее способность к метастазированию. Раковые клетки отделяются от первичной опухоли и распространяются по организму такими путями:

• гематогенным (с током крови);
• лимфогенным (по лимфатическим сосудам);
• имплантационным (метастазирование в серозные оболочки близкорасположенных органов);
• интраканаликулярным (по синовиальным влагалищам);
• периневральным (вдоль нервных волокон).

Вторичные опухоли в костях возникают чаще при гематогенном метастазировании. Этот процесс сложный и длительный.

Не все раковые клетки – источник метастатических опухолей. Под влиянием иммунной системы благодаря срабатыванию механизмов защиты часть из них погибает. Способствуют образованию метастазов:

• ослабление гуморального и клеточного иммунитета;
• стресс;
• некоторые препараты, используемые в химиотерапии.

Особенно опасен в плане появления метастазов ранний послеоперационный период. Посттравматический синдром, химиолучевое лечение угнетающе воздействуют на защитные силы организма. Метастазирование происходит поэтапно:

1. Клетки неоплазии интенсивно делятся, опухоль увеличивается в размерах. Стимулируется развитие патологических сосудов. Раковое образование формирует собственную сосудистую сеть.
2. Из-за ослабленной межклеточной связи клетки отделяются от первичного очага, проникают сквозь мембрану сосудов. Начинается их «путешествие» в отдаленные органы.
3. В кровеносном русле большая часть измененных клеток уничтожается иммунной защитой организма, но некоторые из них взаимодействуют с факторами сворачивания крови и образовывают микротромбоэмбол. В таком виде они передвигаются по кровеносному руслу. Иммунная защита не срабатывает, так как опухолевая сердцевина спрятана внутри кровяного сгустка.
4. Раковые клетки достигают мелких капилляров, прикрепляются к эндотелию. Возле клеточной стенки они деформируются и проникают сквозь эндотелий сосудов в орган.

Чтобы возникла метастатическая опухоль, клетки должны попасть в благоприятную для них среду, где много питательных веществ, есть возможность для дальнейшего роста и размножения. Именно поэтому у первичных опухолей различных органов имеются излюбленные места метастазирования.

Костная ткань богата на питательные вещества, факторы роста. В норме она обновляется на протяжении всей жизни. Вначале остеокласты проявляют активность. Они разрушают старую костную ткань, затем за счет остеобластов формируется новая. Этот процесс стимулируется определенными веществами:

• факторами роста;
• цитокинами;
• белок, ассоциированный с паратгормоном (активирует остеокласты).

Раковая опухоль их синтезирует в избыточном количестве, за счет чего происходит чрезмерная резорбция кости или усиленное разрастание остеобластов. Не все кости поражаются метастазами: вторичный очаг развивается в наиболее благоприятных условиях.

В какие кости распространяются метастазы?

При гематогенном метастазировании вторичные очаги образуются в зонах с наибольшей васкуляризацией (где расположено много кровеносных сосудов). Чаще выявляют метастатическое поражение плоских костей. В них много костного мозга, соответственно и мелких капилляров, по которым неопластические клетки попадают в кость. Излюбленными местами локализации вторичной опухоли являются:

• позвоночник (69%);
• кости таза (41%);
• бедренная кость (25%);
• кости черепа (15%).

В них распространяется рак молочной железы, предстательной железы и яичников.

Вторичный очаг злокачественной опухоли легких, поджелудочной железы, пищевода чаще выявляют в ребрах и позвоночнике.

Метастазы при раке щитовидной железы обнаруживают в:

• позвоночнике;
• черепе;
• ключице;
• грудине;
• ребрах.

Реже поражаются нижняя челюсть, кости таза, бедра, предплечья, лопатки.

В длинных костях метастазы любой локализации рака развиваются сравнительно редко. Исключение – бедренная кость. Связано это с тем, что к ней подходит множество сосудов. Клетки опухоли, метастазирующие гематогенным путем с током крови, переносятся в кость. Это приводит к патологическим переломам шейки бедра, что значительно ухудшает качество жизни.

В 3% случаев поражение костей обнаруживают случайно, при обращении пациентов к травматологам, ортопедам по поводу перелома или болей в костях. Тогда необходимо провести более детальное исследование для выявления первичного злокачественного образования.

Первичная опухоль при метастазах в костях

В 50–90% случаев вторичные метастазы в костях выявляют через 2–3 года после удаления опухоли. В 3–19% изначально находят вторичный очаг, а затем проводят дополнительное обследование и определяют первичное образование.

Многочисленными исследованиями доказано, что благоприятная почва в костной ткани для развития вторичного очага создается веществами, вырабатываемыми первичной опухолью. Метастазы в костях возникают при раке определенной локализации.

Частота костных метастазов в зависимости от расположения первичного очага

В 3% случаев не удается обнаружить опухоль, приведшую к метастатическому поражению костей. Это бывает, если первичная опухоль недифференцированная и небольших размеров (до 1 см в диаметре).

Не все злокачественные опухоли «предпочитают» костную ткань. В основном это эстрогенчувствительные атипичные клетки. Они выделяют вещества, стимулирующие синтез паратгормона.

Особенности течения и лечения в зависимости от локализации поражения

В зависимости от локализации метастазов пациенты жалуются на боль в пораженной кости. Вторичный очаг проявляется патологическим переломом кости, который вызывается даже неловким движением.

Паллиативная терапия в первую очередь направлена на предупреждение развития патологических переломов и их лечение. В зависимости от локализации метастазов рекомендуют:

• Ортезы. Корсеты предотвращают патологические переломы позвоночника, ребер. Бандажи, фиксирующие повязки предупреждают повреждение костей конечностей.
• Эндопротезирование. Улучшает качество жизни, чтобы пациенты с метастатическим поражением конечностей (особенно бедренной кости) могли самостоятельно передвигаться даже без костылей. Из-за патологических изменений в длинных костях при переломах кости не срастаются. Поэтому удаляют часть поврежденной кости, заменяют ее индивидуальным эндопротезом или костным трубчатым трансплантатом на стержне.

• Паллиативная фиксация конечности. Рекомендована пациентам при переломах бедренной кости, если прогноз крайне неблагоприятный.
• Ампутация. Назначают при метастатическом поражении кости бедра, предплечья, если пациент испытывает сильную боль, не купируемую сильными обезболивающими, но при прогнозированной большой продолжительности жизни.

Одно из серьезных осложнений метастатического поражения позвоночника – нарушение функции спинного мозга, развивающиеся в результате переломов и микротравм позвонков. Предотвратить их развитие помогает корсет, но если они уже возникли, лечить их сложно. Хирургическое вмешательство может оказаться противопоказанным.

При компрессии спинного мозга боль ярко выраженная. Для ее лечения назначают:

• анальгетики;
• Дексаметазон (сначала в высоких дозах, затем снижая его количество).

Рак простаты и молочной железы часто сопровождается метастазами в подвздошной кости. Их лечат хирургически, что позволяет:

• уменьшить интенсивность боли;
• предотвратить распространение процесса;
• предупредить возникновение переломов.

После удаления метастаза возникает дефект тазового кольца, который исправляют специальными металлическими винтами, проводят цементопластику полиметилметакрилатом.

Лечение зависит не только от локализации вторичного очага, но и от расположения и особенностей первичной опухоли. Если причина метастазов – рак щитовидной железы, назначают лечение радиоактивным йодом. При опухолях предстательной железы, молочной железы, яичников – гормонотерапию.

Разновидности метастазов в кости

Попадая в костную ткань, раковые клетки либо разрушают ее, либо способствуют интенсивному росту. Поэтому различают 3 типа метастазов:

• остеолитические (остеокластические);
• остеобластические (остеосклеротические);
• смешаные.

Остеолитические метастазы возникают, когда раковые клетки разрушают костную ткань. При этом в кровь попадает большое количество кальция. Такой тип метастазов характерен для рака:

• щитовидной железы;
• матки;
• почек;
• желудка;
• бронхов;
• молочной железы.

Остеосклеротические возникают при стимуляции деления остеобластов. Костная ткань разрастается, становится плотной. Характерен такой тип метастазов для рака предстательной железы, легких.

Виды метастазов при злокачественных опухолях разной локализации

Деление метастазов на остеолитические и остеобластические условное, так как раковые клетки для усиленного роста всегда разрушают костную ткань. При остеобластических метастазах в костях обнаруживаются очаги резорбции кости, характерные для остеолитического поражения. Лечение при остеобластических и остеолитических метастазах существенно отличается.

Симптомы (проявление)

Когда раковая клетка достигает цели, закрепляется в костной ткани и начинает разрушать костную ткань или усиливать рост остеобластов, этот процесс можно определить только визуальными методами диагностики. По мере прогрессирования болезни пациенты жалуются на:

• боль в костях;
• переломы;
• симптомы гиперкальциемии (повышенное содержания кальция в крови выявляют лабораторным анализом);
• признаки компрессии спинного мозга.

На боль в костях жалуются 70% пациентов. Она не зависит от физической нагрузки, чаще усиливается в ночное время.

В кортикальном слое, в костном мозге нет чувствительных рецепторов. Причина возникновения боли:

• Опухолевое поражение нервных окончаний (при распространении процесса за пределы костной ткани).
• Механическая стимуляция клеток при разрастании опухоли (из-за растяжения ткани, повышения внутрикостного давления).
• Химическая стимуляция рецепторов простагландинами, вырабатываемыми при остеолизе.

Возникают и значительно усиливаются болевые ощущения при переломах кости. Зачастую пациенты обращаются за медицинской помощью по этой причине.

Из-за разрушения ткани кости становятся хрупкими, ломкими. Переломы возникают не из-за серьезного удара или неудачного падения. К ним приводит даже резкий поворот туловищем, неловкое движение. Проявляются патологические переломы нарушением функции конечности, отеком, болью.

Тяжелые осложнения возникают при поражении позвоночника. Развивается компрессия спинного мозга, проявляющаяся:

• сильной болью в спине (иногда отдающей в конечности);
• нарушением чувствительности конечностей;
• слабостью;
• параплегией;
• парапарезом;
• нарушением работы тазовых органов (запор, задержка мочеиспускания и др.).

Для метастатического поражения костей при раке молочной железы, легких, почек, миеломной болезни характерна гиперкальциемия. Возникает она из-за того, что для этих типов рака характерны остеолитические метастазы. Бывает гиперкальциемия:

• Умеренная. Проявляется общей усталостью, сонливостью, снижением аппетита, запорами, полиурией, жаждой.
• Тяжелая. Сопровождается сонливостью, кишечной непроходимостью, тошнотой, рвотой. Чрезмерное количество кальция в крови приводит к развитию комы, делирия.

Если в крови концентрация кальция превышает 4 ммоль/л, такое состояние опасно для жизни пациента. Возникает аритмия, почечная недостаточность, паралич, неврологические расстройства, нарушается походка, ухудшается зрение.

При отказе от лечения или неэффективности терапии болезнь прогрессирует. Симптомы нарастают:

• апатия;
• отказ от еды;
• усиление болей (иногда они не купируются даже сильными наркотическими обезболивающими).

Состояние пациентов ухудшается, они жалуются на:

• беспричинное повышение температуры тела;
• похудание;
• слабость.

Симптомы перед смертью. Приближение летального исхода проявляется типичными симптомами. Такие же признаки могут возникать у пациентов с высокой мнительностью, с ипохондрическим, депрессивным настроением. Это не будет означать начало конца. Наоборот, в данном случае лучше взбодриться, настроиться на лучшее, а не предаваться унынию и отыскивать у себя признаки приближающейся смерти.

Симптомы, возникающие в терминальной фазе

Пациенты в этот период нуждаются в дополнительном уходе, адекватном обезболивании. Родные решают дилемму: заботиться о больном самим или отправить его в хоспис. С одной стороны – страх оставить близкого человека в такой момент, а с другой – невозможность собственными силами обеспечить надлежащий уход, медикаментозное лечение.

Перед врачом также возникает существенная этическая проблема: сообщать о том, что пациент умирает, самому больному или его родным. Этот вопрос решается сугубо индивидуально, в зависимости от ситуации, и однозначного ответа на него нет.

На какой стадии появляются метастазы в костях?

Метастатическое поражение костей указывает на распространенность злокачественного процесса. На момент появления вторичного очага первичная опухоль может быть удалена, быть небольших размеров (даже до 1 см в диаметре), или же инвазировать не только изначально пораженный орган, но и соседние структуры. В любом случае по классификации, распространенной на территории постсоветского пространства, это IV стадия.

По системе ТNМ наличие метастазов в костях указывается таким образом:

• Т (размер опухоли) – любая;
• N (поражение региональных лимфатических узлов) – любая;
• М – 1, в дополнение указывается «оss».

Диагноз «IV стадия» – не приговор. При метастазах в костях из-за медленного развития процесса и благодаря современным методам лечения удается значительно продлить жизнь пациентам.

Перед назначением лечения при выявленном метастатическом поражении костей главное – убедиться, что это не первичная опухоль, поскольку в этом случае лечение несколько отличается.

Отличие метастатической опухоли от первичной

Терапевтическая тактика при метастазах костей и остеосаркоме значительно отличается. При вторичном поражении применяются препараты, эффективные для лечения материнской опухоли. Поэтому при выявлении дистрофических изменений, уплотнений в кости обязательно проводят уточняющую диагностику.

На рентгене остеогенная саркома выглядит, как и вторичная опухоль. Она проявляется изменениями:

• остеолитическими;
• остеобластическими;
• смешанными.

Визуально отличить ее от метастатического поражения достаточно сложно.

Для дифференциальной диагностики проводят гистологическое исследование, делают пункцию и изучают тип клеток.

Клетки метастатического происхождения существенно отличаются от клеток костной ткани. Они больше похожи на первичную опухоль: вырабатывают те же самые вещества, имеют такие же рецепторы. Несколько видоизменены, так как приспосабливаются для роста и размножения в костной ткани.

Сложнее определить тип опухоли, если рак недифференцированный. В этом случае клетки полностью видоизменяются, и установить их принадлежность практически невозможно.

Диагностика

Выявляют метастазы в костях при раке, проводя целевое исследование (при диагностике рака, после лечения). Иногда его обнаруживают случайно, при обращении пациента за медицинской помощью при переломах, болях в костях. Для диагностики метастазов назначают:

• Рентгенологическое исследование. На снимках обнаруживают характерные остеосклеротические или остеолитические изменения. Недостаток – выявляют крупные по размерам очаги поражения (свыше 1 см в диаметре). Для ранней диагностики микрометастазов его не используют из-за низкой чувствительности. Рентген нецелесообразно использовать для прицельного исследования, когда нет клинических проявлений.
• УЗИ. Метод используют, чтобы изучить распространенность процесса на мягкие ткани. Костные метастазы с его помощью не выявляют. Иногда применяют для проведения прицельной биопсии.
• Остеосцинтиграфию. Для выявления костных метастазов проводят исследования с использованием радиоактивного технеция. Для изучения костной ткани применяют метод позитивной сцинтиграфии: вводят пациенту радиофармпрепарат, затем с помощью специального сканирующего устройства выявляют зоны накопления изотопа – это очаги злокачественного процесса. Остеосцинтиграфия позволяет выявить метастазы на 6–8 месяцев раньше, чем появятся характерные изменения на рентгенограмме.

• КТ. Оптимальный метод диагностики костных метастазов. Помогает точно определить очаг деструкции, распространение опухоли, очаги кальцинатов. Используют КТ для проведения биопсии в труднодоступных местах. Метод эффективнее, чем рентген.
• МРТ. С помощью магнитно-резонансной томографии проводят исследование скелета в сагиттальной и осевой проекции. Выявляют патологические изменения в костях, суставах, связанных с ними нервах и сосудах. Определяют вовлеченность в процесс мягких тканей. Метод позволяет выявить наличие микрометастазов.
• Ангиографию. Применяют для определения взаимосвязи метастатической опухоли и сосудов. Метод целесообразен перед проведением паллиативной операции на пораженной кости, особенно если метастатическое поражение локализуется возле магистральных сосудов (для предупреждения массивных кровопотерь).
• Биопсию. Основной метод определения гистологического типа опухоли. При впервые выявленном поражении костей метод позволяет определить, действительно ли это метастазы и где может локализироваться первичный очаг. Проводят биопсию под контролем сонографии, компьютерной томографии.
• Исследование сыворотки крови на концентрацию онкомаркера Bone ТRAP (5b-изоформа тартрат-резистентной кислой фосфатазы). Фермент синтезируется остеокластами при разрушении костной ткани. Метод позволяет на 2–3 месяца раньше заподозрить костные метастазы, чем их выявят с помощью остеосцинтиграфии. Изучение в динамике концентрации онкомаркера позволяет оценить эффективность терапии.

Для определения тактики лечения проводят дополнительные обследования. Назначают биохимический анализ крови (особенно важно определить концентрацию кальция). Если первичный очаг не выявлен, назначают различные диагностические процедуры (УЗИ, МРТ, КТ) для определения его локализации.

Точный диагноз устанавливается после морфологического исследования. С его помощью определяют:

• тип опухоли;
• степень дифференцировки;
• специфические опухолевые маркеры;
• гормональные рецепторы.

Лечение

Терапия при метастазах в костях зависит от локализации и степени распространенности злокачественного процесса, гистологического типа первичной опухоли. Все усилия направляются на улучшение качества жизни. К сожалению, крайне редко удается победить рак на IV стадии. Это не значит, что нужно опустить руки и перестать бороться за жизнь. При метастатическом поражении костей прогноз, по сравнению с поражением других органов, наиболее благоприятный. Правильно подобранная тактика лечения при метастазах в костях позволяет замедлить темп роста опухоли, а в некоторых случаях полностью уничтожить метастазы. Для этого применяют такие методы:

• адекватное обезболивание;
• химиотерапия;
• лучевое лечение;
• гормонотерапия;
• новейшие методы удаления костных метастазов (криоабляция);
• хирургическое лечение.

Их применяют комплексно. При метастазах лечение длительное. Иногда необходимо несколько раз в год проходить процедуры. Отказаться от лечения можно всегда, но при поражении костей и адекватной терапии, своевременной коррекции осложнений, шанс прожить свыше 5–10 лет высокий. При этом не быть прикованным к постели, а сохранить привычный образ жизни.

Обезболивающие при метастазах в костях. Болевые ощущения при раке носят патологический характер. Они мешают нормально работать, провоцируют развитие депрессии. Именно поэтому важную роль при лечении метастатического поражения костей отводят адекватному обезболиванию. Для этого назначают лекарства. Их принимают:

• перорально;
• ректально;
• сублингвально;
• внутривенно;
• подкожно;
• интраспинально;
• интрацеребрально.

По возможности предпочтительней неинвазивные способы применения из-за болезненности инъекций, возможности инфекционных осложнений, неравномерности всасывания. Опасны инвазивные методы для пациентов с цитопеническими синдромами.

Перед назначением лекарства устанавливают, не возникла ли боль из-за патологического состояния, требующего срочного вмешательства, например при переломах, инфекционном процессе.

Обезболивающие препараты при метастазах в костях назначают в зависимости от интенсивности неприятного ощущения.

При умеренной боли рекомендуют НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты):

• ацетаминофены (Парацетамол, Ацетаминофен);
• салицилаты (Аспирин);
• ацетаты (Диклофенак, Этодолак);
• пропионаты (Ибупрофен, Напроксен, Кеторолак)
• фенаматы (мефенаминовая кислота);
• оксикамы (Пироксикам);
• пиразолоны (метамизол натрий).

Подбирая лекарство, надо учитывать, что Парацетамол оказывает гепатотоксическое действие, другие НПВС провоцируют развитие гастрита, язвенной болезни желудка. Поэтому принимать их нужно во время еды. Иногда в дополнение к ним назначают антациды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

Если НПВС не купируют боль, назначают слабые опиаты:

• Трамадол;
• Кодеин.

Их рекомендуют комбинировать с НПВС, чаще это Кодеин с Парацетамолом. При интенсивной, усиливающейся боли назначают сильные наркотические анальгетики, в основном морфин.

Прием любых наркотических обезболивающих вызывает:

• запоры;
• угнетение дыхания;
• тошноту, рвоту;
• зуд;
• галлюцинации.

Уменьшить побочные эффекты помогают другие препараты. Угнетение дыхания устраняется препаратом-антагонистом – Налоксоном.

От запоров помогают слабительные с грубой растительной клетчаткой, Метоклопрамид (стимулятор моторики гладкой мускулатуры кишечника). Клизма – тоже хороший способ лечения запора, но при раковом заболевании причиной отсутствия стула может быть кишечная непроходимость. В этом случае клизма противопоказана.

Тошнота и рвота купируются антиэметиками (Ондансетрон).

При приеме любых анальгетиков, назначаемых при онкологическом заболевании, руководствуются такими принципами:

• дозировку и препарат подбирают индивидуально;
• принимать лекарства нужно постоянно, через четко определенное время, а не тогда, когда сильно заболело;
• сначала назначают НПВС, если они не помогают – слабые опиоиды, в крайнем случае – сильные наркотики.

Способствуют уменьшению болевого синдрома не только медикаменты. Помогает лучевое лечение, физиотерапия, психотерапия, ношение ортезов.

Химиотерапия. При метастатическом поражении костей помимо анальгетиков рекомендуют противоопухолевые средства. При недифференцированной опухоли или невыявленном первичном очаге целесообразно назначать комбинации:

• Цисплатин, Фторурацил;
• Метотрексат, Цисплатин, Блеомицин;
• Этопозид, Блеомицин, Цисплатин;
• Паклитаксел, Карбоплатин, Этопозид.

Если первичная опухоль известна, то назначают препараты, которые эффективны для ее лечения.

Одно из тяжелых осложнений костных метастазов – гиперкальциемия. Для ее коррекции в рамках противоопухолевого лечения рекомендуют:

• бисфосфонаты;
• моноклональные антитела (Деносумаб).

Одновременно их не назначают. Эти препараты не лечат рак – они предупреждают развитие патологических переломов, нарушение структуры костной ткани. Рекомендованы при остеолитических и смешанных метастазах, сопровождающихся гиперкальциемией. При остеобластическом поражении неэффективны.

Бисфосфонаты – это ингибиторы костной резорбции при метастазах в кости. Они:

• Препятствуют остеолизу.
• Предупреждают резорбцию костной ткани.
• Защищают остеокласты от воздействия веществ, вырабатываемых опухолью.
• При гиперкальциемии снижают уровень фосфора и кальция в сыворотке крови, препятствуют выведению этих микроэлементов.

Существует огромное количество препаратов этой группы. Бисфосфонаты изначально предназначались для лечения остеопороза, ревматоидного артрита. Поэтому для лечения костных метастазов назначают наиболее сильные медикаменты:

• клодроновая кислота (Сидрона, Бонефо, Клодро);
• памидроновая кислота (Ареди);
• ибандроновая кислота (Бондронат, Ибандроновая кислота Аккорд);
• золедроновая кислота (Зомета, Золедронат, Резорба).

Чаще применяют препараты золедроновой кислоты. Она, помимо основных функций бисфосфонатов:

• Оказывает антиангиогенное действие. Угнетает пролиферацию эндотелиальных клеток, препятствуя формированию патологических сосудов опухоли.
• Стимулирует апоптоз (запрограммированную клеточную смерть). Не дает клеткам бесконтрольно делиться.
• Уменьшает возможность проникновения метастатических клеток.

Для наибольшего эффекта лекарства необходимо правильно принимать. Если требуется внутривенное вливание препарата, обязательно перед этим прокапывают раствор натрия хлорида.

Таблетки запивают большим количеством воды. Не рекомендуют одновременно с бисфосфонатами употреблять молоко и другие жидкости с большим содержанием кальция. Суточную дозу принимают разово (исключение – кишечная непроходимость). Затем час нежелательно есть и пить.

Бисфосфонаты при метастазах в костях эффективны, но вызывают различные побочные действия:

• гипокальциемию;
• атипичный перелом бедра (у пациентов с дефицитом витамина Д – ревматоидный артрит, гипофосфатазию);
• остеонекроз нижней челюсти;
• понос;
• рвоту, тошноту;
• аллергическую реакцию.

Препараты этой группы оказывают негативное влияние на желудочно-кишечный тракт, провоцируя появление эрозий, язв на слизистой оболочке. Отрицательный эффект усиливается при одновременном приеме бисфосфонатов с НПВС. Эти лекарства совмещать нельзя.

При приеме бисфосфонатов атипический перелом бедра чаще двухсторонний. Для его предупреждения необходимо:

• своевременно корректировать недостаток фосфора;
• принимать витамин Д;
• при гипокальциемии рекомендуют препараты кальция.

Еще один значительный побочный эффект приема бисфосфонатов – остеонекроз нижней челюсти. Возникает он у пациентов с больными зубами, кариесом, пародонтозом. Перед лечением бисфосфонатов обязательна консультация стоматолога и лечение поврежденных зубов.

Из группы лекарств моноклональных антител для лечения костных метастазов используют деносумаб. Он входит в состав Пролиа, Иксджева. Они, также как и бисфосфонаты, уменьшают резорбцию костной ткани, препятствуют развитию метастазов, нормализуют концентрацию кальция в крови.

Клинические исследования доказали большую эффективность деносумаба, чем золедроновой кислоты. Побочные эффекты такие же. После отмены деносумаба у пациентов через месяц развивается гиперкальциемия.

Помимо бисфосфонатов и деносумаба назначают химиотерапию, гормональные препараты (если опухоль к ним чувствительна), лучевое лечение.

Лучевая терапия. Радиотерапия помогает улучшить качество жизни пациентов с метастазами в костях. Она:

• способствует уменьшению боли;
• предупреждает возникновение патологических переломов;
• задерживает рост опухоли;
• при облучении позвонков препятствует развитию компрессии спинного мозга;
• восстанавливает костную структуру;
• разрушает метастатическую опухоль.

При раке IV стадии проводят дистанционную лучевую терапию высокими дозами. При единичном поражении проводят близкофокусную радиотерапию.

Назначают радионуклидную терапию при метастазах в кости. Используют радиофармпрепараты:

• радиоактивный фосфор;
• стронций;
• самарий;
• рений.

Фосфор применяли раньше, сейчас в основном назначают препараты стронция. Действие самария и рения изучается.

Стронций – химический аналог кальция. Он:

• включается в минеральную структуру кости;
• накапливается в местах остеобластической активности;
• оказывает точечное радиационное воздействие на остеосклеротические метастазы.

Этот элемент радиоактивен, является бета-излучателем. Его проникающая способность невелика (8 мм), поэтому воздействие точечное. Эффективность стронция такая же, как при дистанционном облучении половины тела, а токсичность намного ниже.

Самарий применяют в комплексе с золендроновой кислотой. Этот радиоактивный элемент объединяется с бисфосфонатной структурой и накапливается в пораженных костях. Прицельно облучает метастатические очаги.

Рений и его воздействие на метастазы в кости изучается. Он малотоксичен, его можно использовать неоднократно для лечения и диагностики.

Если метастазы возникли из-за рака щитовидной железы, пациентам назначают лечение радиоактивным йодом.

Гормонотерапия. Гормоны назначают с различной целью в зависимости от типа первичной опухоли, ее резистентности к определенным препаратам, предупреждения осложнений метастатического поражения костей:

• Кальцитонин (Миакальцик). Необходим для регуляции костного обмена, коррекции гиперкальциемии. Ингибирует пролиферативную активность остеокластов, предотвращает остеолиз костей.
• Антиэстрогены (Тамоксифен, Фазлодекс, Фемара и др.). Назначают при эстрогензависимых опухолях молочной железы, яичников: метастазы таких типов рака тоже чувствительны к гормональному лечению.
• Антиандрогены (Андрокур, Андрофарм, Ципротерон-тева). Рекомендованы при лечении неоперабельного распространенного рака предстательной железы.
• Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (Золадекс, Гозерелин Алвоген, Диферелин). Эффективен для лечения распространенного рака простаты, молочной железы, если первичная опухоль гормонозависимая.

Препараты и его дозировку назначают индивидуально, если при гистологическом исследовании метастазов выявлены гормоночувствительные рецепторы.

Хирургическое лечение. Этот метод травматичен. Его применяют для:

• уменьшения боли;
• ликвидации паралича;
• лечения и профилактики патологических переломов.

Операцию назначают, если предположительный срок жизни пациента свыше 6 лет.

Основной метод лечения пораженной кости – эндопротезирование. Во время проведения кость скрепляют специальными металлическими скобами. Эффективность метода зависит от качества кости. При множественных литических поражениях невозможно закрепить металлическую конструкцию.

Иногда кость скрепляют не скобами, а вставляют специальный штифт. Главное, чтобы конструкция выдерживала нагрузку, массу тела. Для укрепления кости используют интрамедуллярный остеосинтез специальным веществом – метилметакриловым цементом. Это позволяет:

• стабилизировать конструкцию;
• полностью заполнить полость кости, образующуюся после выскабливания метастатического очага;
• усилить стандартную металлическую фиксацию;
• восстановить целостность кости.

После такой операции пациенты быстро восстанавливаются. Использованный материал по качеству не уступает бетону повышенной плотности, поэтому удается предотвратить патологические переломы.

При локализации метастатического поражения в костях конечностей, сильных некупированных болях и невозможности проведения эндопротезирования используют крайний метод – ампутацию.

Малоинвазивные современные методы лечения. Метастазы удаляют с помощью малоинвазивных методик. Это криоабляция и сфокусированная ультразвуковая терапия. Оба метода используют для деструкции метастазов, проводят их под общим наркозом.

При проведении криоабляции вторичный очаг сначала замораживают, а затем резко размораживают. Проводят операцию под визуальным контролем, чтобы воздействовать непосредственно на пораженную ткань.

Лечение сфокусированным ультразвуком целесообразно при остеобластических метастазах. На опухоль воздействуют сфокусированным лучом.

Эти методы не повреждают здоровую ткань, их можно применять неоднократно.

Народная медицина. Большинство пациентов с метастатическим поражением костей готовы на многое. Они, не задумываясь, обращаются к различным знахарям, обещающим быстрое излечение народными методами. К сожалению, эффективность этих способов абсолютно не доказана. Рак травами, отварами, водкой, биоэнергетикой не лечится.

Рекомендуют внутривенное введение соды для ощелачивания крови. Некоторые народные целители считают, что кислая среда стимулирует рост неоплазии. Этот метод опасен, доказательств его эффективности нет. А слова, что он кому-то помог, доверия не внушают.

Это не значит, что нужно отказываться от фитотерапии и других адекватных методов. При метастатическом поражении костей рекомендуют:

• отвар коры ивы (он обладает обезболивающим эффектом);
• березовый сок (содержит множество необходимых микроэлементов);
• отвар валерианы, пустырника, мелиссы (оказывает седативное действие);
• чай из материнки (благотворно влияет при гормонозависимых состояниях).

Перед тем как начать лечиться нетрадиционными способами, важно проконсультироваться с лечащим врачом. Иногда онкологи в рамках комплексного подхода сами назначают адекватные народные методы.

Психологическая помощь

Психологическая помощь для онкобольных, особенно с распространенным раком, это не только способ справиться с тяжелой жизненной ситуацией. Злокачественное заболевание сопровождается:

• страхом;
• депрессией;
• психической изоляцией;
• тревогой;
• бессонницей.

Эти негативные состояния возникают из-за самой болезни, приема некоторых медикаментов. Боль, а при метастазах в костях она сильная, провоцирует появление депрессии, страха. Эти состояния снижают восприимчивость к боли, и неприятные ощущения возрастают. Боль усиливается, порочный круг замыкается.

Доказано, что у оптимистично настроенных пациентов прогноз намного благоприятнее, чем у тех, которые подверглись депрессии, опустили руки и прекратили борьбу. Сам врач без усилий больного с раком не справится. Пациент должен быть настроен на позитивный результат лечения. Именно поэтому онкобольным необходима психотерапевтическая помощь.

Для облегчения состояния пациента используют различные методики:

• релаксационные методики;
• аутотренинг;
• арт-терапия.

Занятие любимым делом помогает отвлечься от грустных мыслей, болевых ощущений.

При метастазах в костях, если прогноз срока жизни неблагоприятный, онкопсихолог помогает пациенту смириться с ситуацией.

Течение и лечение заболевания у детей, беременных и кормящих, пожилых

Дети. У детей метастазы в костях – крайне неблагоприятный прогностический критерий. Проявляются они:

• выраженной слабостью;
• анемией;
• болью в костях;
• повышением температуры тела.

При выявлении очагов злокачественной опухоли нужно провести тщательное обследование. Для детей более характерен первичный рак костей. Если же метастазы подтверждены, помимо основного лечения первичной опухоли проводят лечебные мероприятия, направленные на:

• коррекцию обмена веществ;
• профилактику патологических переломов;
• предупреждение возникновения компрессии спинного мозга.

К сожалению, большинство препаратов (бисфосфонаты, деносумаб) на детях не исследовались. Поэтому назначает их врач, взвесив риск их применения и возможную пользу.

Беременность и лактация. При грудном вскармливании пациенткам противопоказаны практически все методы лечения. В этом случае рекомендуют перевести малыша на искусственное питание, а маме начать незамедлительное лечение. К тому же лактация способствует уменьшению кальция в костях, и без всяких метастазов делая их более хрупкими, ломкими, повышая риск развития патологических переломов.

У беременных метастатический рак быстро прогрессирует, прогноз неблагоприятный. Лекарства, лучевая терапия и другие методы оказывают негативное влияние на развитие плода. В этом случае стараются сохранить жизнь матери. Если распространенный рак диагностирован в последнем триместре, пытаются спасти и мать, и ребенка.

Для обезболивания в основном назначают НПВС, а также парацетамол. Эффективна психотерапия. Она помогает детям бороться с болезнью, не унывать и надеяться на будущее.

Преклонный возраст. У пожилых людей метастатическое поражение костей проявляется и протекает, как и у других взрослых пациентов. Особенно важна в этой возрастной группе профилактика патологических переломов, ведь кости могут быть хрупкими не только из-за рака, но и из-за других заболеваний. Нередко метастазы сочетаются с:

• остеопорозом;
• ревматоидным артритом;
• хроническими болезнями сердца, почек.

Все это значительно осложняет лечение. Некоторые лекарства и терапевтические методы могут быть противопоказаны. У пожилых пациентов с патологическими переломами прогноз неблагоприятный.

Лечение рака с метастазами в костях в России, Израиле и Германии

Лечение при костных метастазах в любой стране паллиативное и в первую очередь направлено на коррекцию и профилактику осложнений. Кроме медикаментозного, хирургического и лучевого лечения пациентам оказывают психологическую поддержку. Основные отличия:

• стоимость лечения;
• наличие современного оборудования;
• обеспечение медикаментами.

Лечат метастатическое поражение костей в клиниках, в которых имеется онкоортопедическое отделение.

Лечение в России

Паллиативное лечение пациентам с распространенным раком проводят по месту жительства. К сожалению, в большинстве клиник нет специального оборудования, онкоортопедического отделения. Надлежащее лечение можно получить только в крупных онкологических центрах. Там предлагают весь спектр медицинских услуг:

• подбирают анальгетик;
• химиотерапию;
• дистанционную лучевую терапию;
• определяют необходимость приема бисфосфонатов или деносумаба;
• проводят сфокусированную ультразвуковую абляцию;
• назначают необходимые радиофармпрепараты;
• по показаниям подбирают гормонотерапию;
• криоабляцию;
• эндопротезирование, остеосинтез;
• оказывают психологическую помощь пациенту и его семье.

В специализированных ортопедических центрах помогают подобрать необходимые ортезы, чтобы предупредить патологические переломы.

Малоинвазивные методы лечения метастазов доступны не во всех больницах. Например, криоабляция метастазов костей проводится в Уфе, Москве, Санкт-Петербурге и других крупных региональных центрах. В небольших городах эта процедура недоступна. Так какой же выбрать центр в России и как туда попасть?

При метастатическом поражении костей все-таки лучше лечиться в специализированных центрах. Попасть туда можно по направлению (тогда высока вероятность бесплатного лечения, по квоте) или самостоятельно записавшись на платный прием.

Лечат метастазы в костях в крупных онкоцентрах:

• ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический), г. Санкт-Петербург, поселок Песочный. Есть отделение опухолей мягких тканей и опорно-двигательного аппарата, вертебральной хирургии. При метастазах в костях делают операции по эндопротезированию, тотальному замещению костных сегментов. Лечат не только взрослых пациентов, но и детей. Проводят химиотерапию и лучевое лечение. Доступна радиоабляция и криодеструкция метастазов в костях, печени, почках, легких (проводится под УЗИ-контролем). Малоинвазивные методы эффективны при единичных очагах.
• МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ Радиологии», г. Обнинск. Клиника специализируется на лучевом лечении. При метастазах в кости проводят радионуклидную терапию самарием. Метод эффективен при множественном поражении. Обнинск – один из 25 городов в мире, оборудованный аппаратами для нейтронной терапии. Метод в 3,5 раза эффективнее традиционной дистанционной лучевой терапии. При остеолитических метастазах назначают бисфосфонаты, моноклональные антитела.
• Клиника БГМУ, г. Уфа. Это многопрофильный медицинский центр, оборудованный современными технологиями. Пациентам с костными метастазами назначают криоабляцию вторичного очага. Используют при этом методику введения непосредственно в опухоль попеременно аргона и гелия, добиваясь этим стойкой деструкции неоплазии. Этот способ не только удаляет метастазы, но и активирует иммунную систему. В клинике проводят паллиативные операции с помощью роботической хирургии.

Это государственные центры, поэтому жителям России с полисом ОМС лечение бесплатное. Платить нужно только за процедуры, не входящие в стандартную схему лечения. Цена зависит от степени распространенности процесса.

Примерная стоимость лечения

В большинстве клиник есть отделения реабилитации, в которых помогают пациентам восстановиться после операций на опорно-двигательном аппарате.

Отзывы

Лечение в Германии

Если ехать в Германию, то пациентам с метастатическим поражением костей лучше подбирать клиники, в которых есть:

• онкоортопедия;
• современное оборудование для проведения криоабляции метастазов;
• новые надежные лекарства для лечения вторичного рака;
• отделение радиотерапии.

Лечение в крупных центрах дорогостоящее, но существует возможность участия в клинических испытаниях. В этом случае терапия бесплатна. За рубежом часто проводят исследования новейших противоопухолевых препаратов, методов лечения.

В германских клиниках практикуют комплексный подход к лечению. Пациентам с поражением костей рекомендуют:

• удаление метастазов малоинвазивными методами;
• эндопротезирование суставов, остеосинтез костей;
• различные методы лучевого лечения.

Костные метастазы лечат в:

• Университетской клинике г. Фрайбурга. Для лечения пациентов сотрудники клиники раз в неделю собирают специальный консилиум, на котором по результатам диагностики определяют схему лечения. К терапии подходят комплексно. По показаниям назначают гормонотерапию, бисфосфонаты, моноклональные антитела, химиотерапию, радиофармпрепараты. Цель лечения – улучшить качество жизни. Пациенты с распространенным раком не только способны себя самостоятельно обслуживать, но и вести достаточно активный образ жизни.
• Ортопедической клинике Гроссхадерн, г. Мюнхен. Основные направления лечения костных метастазов и предупреждения осложнений: эндопротезирование, операции на позвоночнике, ударно-волновая терапия (для деструкции метастазов). На базе клиники работает научная лаборатория экспериментальной ортопедии и биомеханики. Здесь изготавливают высококачественные протезы пациентам после ампутации конечностей. К этой травматической операции прибегают при сильном поражении костей, гнойно-некротическом процессе, когда встает выбор: потерять конечность или жизнь. В клинике имеется отделение детской ортопедии.

Лечение для иностранных граждан в клиниках платное.

Средняя стоимость лечения

Стоимость объявляют индивидуально, в зависимости от распространенности метастатического поражения и необходимых для лечения процедур.

Отзыв

Лечение метастаз в костях в Израиле

Крупные клиники Израиля оборудованы наиновейшей техникой. Важный этап лечения метастазов, как ни странно, – диагностика. Точное определение типа опухоли, ее резистентности к препаратам – это основа эффективной терапии. Дальше в зависимости от результатов обследования назначают:

• эндопротезирование;
• восстановление костной ткани с помощью цементирующего материала;
• химиотерапию;
• лечение гормонами;
• радиофармпрепараты;
• дистанционное облучение;
• абляцию метастазов сфокусированным ультразвуком или заморозкой.

Лечат метастатическое поражение костей в онкоортопедических отделениях. Крупные клиники этой направленности:

• МЦ МЕИР, г. Кфар-Саба. Для лечения метастатического поражения костей используют традиционные и новейшие методы лечения. Назначают системную терапию, включающую в себя лечение гормонами, таргетными препаратами, бисфосфонатами, моноклональными антителами, радиотерапию. Успешно применяют метод эмболизации сосудов, перекрывают кровоснабжение опухоли, что приводит к ее разрушению.
• Клиника Ихилов г. Тель-Авив. Для лечения метастазов используют преимущественно малоинвазивные методы. Проводят эффективную симптоматическую терапию, способствуя улучшению качества жизни пациента. Для профилактики патологических переломов проводят эндопротезирование, остеосинтез. Для коррекции гиперкальциемии проводят лечение деносумабом. Имеется отделение реабилитации.

Цена лечения зависит в первую очередь от индивидуальных особенностей пациента (типа первичной опухоли, наличия сопутствующих заболеваний).

Средняя стоимость лечения

Отзывы

Процесс восстановления после лечения

При костных метастазах лечение лекарственными препаратами, лучевую терапию необходимо периодически повторять. Постоянно проходить обследования, контролировать уровень кальция и фосфора в крови.

Восстановление необходимо после хирургического вмешательства. После эндопротезирования необходимо через 2–5 дней самостоятельно пытаться передвигаться. Через пару недель – обходиться без помощи костылей.

Тяжелее проходит процесс после ампутации конечности. После заживления культи необходимо подобрать протез.

Диета

Для восстановления костной ткани необходим кальций, фосфор и витамин Д. При метастатическом поражении рекомендуют пищу, богатую этими веществами. Исключение – гиперкальциемия. В этом случае важно ограничить потребление молочных и других продуктов, богатых кальцием. Рекомендуют блюда, препятствующие всасыванию кальция:

• пшеничные отруби;
• темно-зеленые овощи с высоким содержанием щавелевой кислоты.

Для улучшения состояния костей, если метастазы не сопровождаются гиперкальциемией, рекомендуют продукты с высоким содержанием:

• кальция и витамина Д (брокколи, капуста, рыба, молокопродукты, сухофрукты, орехи);
• серы (лук, чеснок, яйца);
• магния, фосфора, кремния, цинка, витаминов С, Е, К.

Способствуют разрушению костной ткани, выведению кальция из организма такие продукты:

• газированные напитки;
• цитрусовые;
• кофе;
• алкоголь;
• поваренная соль.

Осложнения

При метастатическом поражении назначают сильные химиотерапевтические препараты. Их нужно принимать в высоких дозах. Проводят многоразовую интенсивную лучевую терапию. Эти методы вызывают множество побочных эффектов от некроза нижней челюсти до лучевого поражения внутренних органов. Отказываться от лечения не следует: побочные явления не так опасны, как осложнения, вызываемые костными метастазами.

Из-за нарушения плотности костной ткани, деформации, деструкции костей, переломы при метастазах не так безобидны, как обычные, ведь требуется правильно наложить гипс или вставить в кость металлический штифт. Этого достаточно, чтобы кость срослась и конечность начала нормально функционировать. При метастазах кость постепенно разрушается и не восстанавливается. При сильном поражении невозможно провести хирургическую операцию. Злокачественное заболевание распространяется. Поражаются внутренние органы, нарушается их функция, что в дальнейшем приводит к смерти пациента.

Гиперкальциемия становится причиной смерти пациента при повышении концентрации кальция в крови свыше 4–6 ммоль/л. Из-за нее возникает почечная и сердечная недостаточность.

Боль в норме – сигнал, указывающий на нарушение работы того или иного органа. При метастатическом поражении она носит патологический характер. Для улучшения качества жизни пациенту приходится принимать анальгетики, в том числе и наркотические.

Метастазы в позвоночнике разрушают позвонки, в итоге сдавливаются нервы и сосуды, проходящие в позвоночных каналах. Это приводит к нарушению функции конечностей, внутренних органов.

Нередко без надлежащего лечения метастазы образуются в других органах. Там они также разрушают нормальную ткань, нарушают функцию органа. Все эти осложнения становятся причиной смерти пациента.

Прогноз срока жизни

После первого обнаружения метастатического поражения костей срок жизни пациента зависит от различных факторов. В первую очередь это настроение пациента. Если он готов бороться за жизнь, при этом не тратить время впустую, например на поиски альтернативных способов, не признанных официальной медициной, то прогноз будет существенно благоприятней.

К сожалению, ответ на вопрос, можно ли вылечить метастазы в костях, неоднозначен. Прогноз зависит:

• от степени распространения злокачественного процесса;
• от типа опухоли;
• от чувствительности неоплазии к лечению.

Сколько же живут с метастазами в костях?

Наиболее неблагоприятен прогноз у пациентов с синхронным поражением костей и других внутренних органов. К сожалению, висцеральные метастазы быстрее вызывают серьезные осложнения, приводящие к смерти пациента.

При солитарном поражении, но с адекватным и постоянным лечением пациенты могут прожить свыше 5 лет.

Если выявлена гормонозависимая опухоль, поддающаяся лечению гормонами, то срок жизни значительно увеличивается.

При раке щитовидной железы, нерезистентному к лечению радиоактивным йодом, удается добиться стойкой ремиссии. Пациенты могут прожить 5–10 лет, иногда больше.

Главное – своевременно обследоваться и лечиться, предотвращать появление осложнений, корректировать гиперкальциемию.

Получение инвалидности

При костных метастазах пациентам нужно беречь себя. Им не рекомендованы тяжелые виды труда, требующие резких движений. Из-за приема сильных лекарств, особенно анальгетиков, противопоказана работа, требующая высокой концентрации внимания. Поэтому пациентов с метастазами направляют на медико-социальную экспертизу. Специальная комиссия в зависимости от состояния пациента, прогноза для жизни определит необходима ли группа инвалидности и какая именно:

• III группа. Назначается пациентам с метастатическим поражением, поддающимся лечению, протекающим без осложнений.
• II группа. Рекомендована больным, которые могут себя обслуживать самостоятельно, но в некоторых случаях им нужна помощь.
• I группа. Прогноз неблагоприятный, больной нуждается в постоянном уходе.

Направляет на МСЭК пациента лечащий врач, но не сразу после установления диагноза, а после длительного лечения (на это время работающим пациентам выдается лист временной нетрудоспособности). После лечения необходимо сдать множество анализов, пройти ряд диагностических процедур. МСЭК при установлении группы инвалидности учитывает:

• общее состояние пациента;
• дальнейший прогноз;
• способность к самообслуживанию;
• наличие переломов и возможность их лечения;
• возможность коррекции гиперкальциемии;
• наличие и степень тяжести компрессии спинного мозга;
• интенсивность боли;
• сопутствующие болезни.

Присвоение инвалидности еще не означает, что пациент не трудоспособен. Если присвоены 2–3 группы, то пациент продолжает работать. При выборе трудовой деятельности есть ряд ограничений.

Не работают пациенты, если они не могут заниматься самообслуживанием и нуждаются в постоянном уходе.

Профилактика

По статистике, у 80% пациентов с III стадией рака уже есть микрометастазы в кости. Предупредить их распространение и рост поможет своевременная терапия. Именно поэтому рак на II–III стадиях лечат не только хирургически. Дополнительно назначают:

• химиотерапию;
• лучевое лечение;
• гормонотерапию.

Таким образом, уничтожаются очаги микрометастазов.

Помогает предотвратить распространение злокачественного заболевания восстановление защитных сил организма. Для нормализации иммунной системы назначают иммуностимуляторы, иммуномодуляторы. Пациент дополнительно может использовать народные способы повышения иммунитета:

• пить чай или настой из эхинацеи;
• каждый день по столовой ложке съедать перемолотую смесь меда, лимона, орехов, кураги.

Главное при диагнозе «рак» не впадать в депрессию. Если же самостоятельно со своими страхами, подавленным состоянием, тревогами, негативными эмоциями справиться не удается, следует обратиться за помощью не только к онкологу, но и онкопсихологу.