Моноцитарный лейкоз

Среди миелолейкозов на долю моноцитарного типа приходится лишь 5 — 10%. В детском и молодом возрасте эта патология встречается нечасто, риск ее возникновения увеличивается по мере старения. Моноцитарный лейкоз ставится мужчинам на 63% чаще, чем женщинам. В группу большого риска входят мужчины в возрасте 65-69 лет и женщины в возрасте 55-59 лет.

FAB-классификация и код по МКБ-10

Патогенетически такой тип лейкоза подразделяют на острый и хронический. Характер течения болезни зависит от того, что служит основой новообразования и насколько клетки способны к созреванию. Об остром моноцитарном лейкозе говорят, если дифференцировка родоначальных клеток кроветворения полностью прекращается на одном из этапов. В этом случае основой опухоли являются незрелые (бластные) клетки-предшественницы. При хроническом характере наблюдается частичная задержка клеточной дифференцировки и, как следствие, накопление созревающих и созревших клеток.

Таблица кодов по МКБ-10:

С93 — Моноцитарный лейкоз

Специфика лейкозов не позволяет применять к ним международную классификацию TNM. Для наиболее точного отражения патологических процессов, протекающих в организме на той или иной стадии лейкемии, используются другие схемы. Согласно Франко-Америко-Британской (FAB) классификации, моноцитарные лейкозы имеют код M5 и подразделяются на подтипы: M5a – моноцитарный без дифференциации (монобластный) и M5b – с дифференцированием.

Причины возникновения и патогенез

Установить точную первопричину происхождения болезни удается не всегда, однако существуют возможные триггеры:

• курение;
• ионизирующее излучение;
• химические вещества (некоторые цитостатики, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, бензол);
• генетические аномалии.

Также имеет место вирусная теория, согласно которой вирусы могут вызывать генетические нарушения, лежащие в основе онкогенеза.

Таким образом, существуют следующие факторы, повышающие риск:

• возраст старше 55 лет (особенно мужчины);
• вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
• воздействие радиации (у детей, чьи матери получили рентгеновское облучение в период вынашивания плода, возможна внутриутробная инициация лейкемии);
• необходимость часто и длительно применять некоторые лекарства (особенно цитостатики «Циклофосфан» и «Метотрексат»);
• продолжительное взаимодействие с бензолом и летучими органическими растворителями (у водителей, работников кожевенной и обувной промышленности);
• врожденные хромосомные аномалии (синдром Дауна повышает риск развития лейкоза в 20 раз, Блюма – в 200 раз, Луи-Бара – в 70 раз, анемия Фанкони – в 200 раз);
• частые вирусные инфекции.

Подвергшаяся мутации клетка производит потомство с новыми признаками – лейкозный клон. Этот период является доброкачественным, называется моноклональным и соответствует хронической стадии лейкоза. Новорожденная опухолевая клетка имеет нестабильный генотип, в дальнейшем она легко мутирует, создавая новые вариации. С этого момента начинается поликлональная стадия. Со временем происходит селекция максимально автономных субклонов, которые больше не выполняют функции моноцитов, теряют сходства с нормальной клеткой, не подчиняются регулирующим системам и приобретают устойчивость к цитостатикам. На этом этапе лейкоз становится злокачественным и обостряется.

Даже если опухолевые клетки достигают нужной степени зрелости, они все равно не могут в полной мере выполнять функции нормальных моноцитов. Продолжительность их жизни и число делений значительно возрастают. Этот увеличивающийся объем раковых клеток выталкивает нормальные кроветворные ростки. Субклоны выделяют вещества, угнетающие деление и созревание здоровых лейкоцитов. Нарастающая бластная масса замедляет деление клеток-предшественниц кроветворения по принципу обратной связи. В результате страдает сначала тот росток, где возникла первичная опухоль, а затем происходит угнетение и других ростков. Развивается так называемое белокровие. По мере развития лейкемии измененные клетки приобретают способность жить за пределами кроветворных органов, однако в очагах вторичной локализации деление происходит менее интенсивно.

Симптомы моноцитарного лейкоза

Нередко отклонения в анализе крови обнаруживают случайно, но именно моноцитоз в совокупности с отсутствием жалоб и настораживает врача. Даже если симптомы появляются, они не специфичны, и их выраженность зависит от степени цитопении. Дефицит клеток крови становится причиной обострения хронических заболеваний, особенно у пожилых людей, что служит поводом для обращения к врачу.

Симптомы обусловлены общими нарушениями. Они проявляются синдромами:

• анемическим;
• геморрагическим;
• инфекционным;
• метастатическим;
• интоксикационным.

Анемический синдром развивается из-за угнетения красного костномозгового ростка. Более чем у половины заболевших ранним проявлением становится нормохромная или гиперхромная анемия. Признаки ее следующие:

• слабость;
• головокружение;
• мушки перед глазами;
• сонливость;
• одышка;
• учащенное биение сердца;
• зябкость;
• холодные кисти и стопы;
• бледность и сухость кожи.

Примерно у четверти пациентов болезнь дебютирует спонтанными кровотечениями, которые обусловлены недостатком тромбоцитов. Геморрагический синдром проявляется:

• кровоточивостью десен;
• назальными кровотечениями;
• синяками или мелкоточечными кровоизлияниями;
• долгими и обильными менструациями.

Проявлением метастатического синдрома становится нарушение работы различных систем и органов из-за лейкоцитарной инфильтрации. В качестве симптомов часто выступают ангина, кашель, запоры, боли в костях и суставах. Инфекционный синдром развивается по причине нарушения работы лейкоцитов. Устойчивость к инфекциям снижается, поэтому о развитии хронической лейкемии могут говорить частые и продолжительные инфекционные заболевания:

• кандидозный стоматит;
• гингивит;
• поражения слизистых оболочек вирусом простого герпеса.

Интоксикационный синдром развивается из-за отравления организма продуктами метаболизма и распада раковых клеток. Он имеет следующие проявления:

• лихорадка;
• потеря веса;
• ухудшение аппетита;
• повышенная потливость.

При остром течении признаки становятся явными:

• анемия может приводить к потере сознания;
• кровотечения становятся массивными (проявляются окрашиванием стула в черный или мочи в бурый цвет, возможны кровоизлияния в разные органы, сопровождающиеся болью и нарушением их функций);
• на коже и слизистых появляются зудящие красные высыпания в виде узелков, из-за инфильтрации стенок кишечника может возникнуть непроходимость;
• в результате интоксикации беспокоит тошнота, развивается кахексия;
• инфекционные процессы склонны к генерализации.

Ни один из перечисленных симптомов нельзя считать патогномоничным для лейкоза моноцитарного типа.

Диагностика

Пациентам с подозрением на моноцитарный лейкоз назначают следующие исследования:

• общий и биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• реакция Вассермана и тест на наличие ВИЧ;
• миелограмма;
• гистология костного мозга и цитологическое исследование мазка;
• иммунофенотипирование и цитохимическое исследование опухолевых клеток;
• поиск хромосомных нарушений;
• исследование ликвора;
• осмотр глазного дна;
• УЗИ внутренних органов;
• гастроскопия;
• ЭКГ;
• рентген грудной клетки.

Хроническое течение не приводит к сильным изменениям в картине крови. На начальном этапе болезни соотношение лейкоцитов к эритроцитам слегка увеличено за счет усиленной продукции моноцитов. В гемограмме их уровень достигает 20% и более, в миелограмме этот показатель колеблется от 5 до 40%. Нельзя забывать, что моноцитоз крови зависит не только от степени прогрессирования болезни, но также от наличия и тяжести присоединившейся инфекции. В костном мозге разрастаются моноцитарные клетки. Хронический миеломоноцитарный лейкоз характеризуется высоким уровнем моноцитов в крови, наличием в костном мозге более 20% бластов, отсутствием филадельфийской хромосомы и гена BCR-ABL1.

На первой стадии раковые моноциты морфологически бывают малопримечательны. У некоторых они могут отличаться нестандартным видом: изрезанными контурами, атипизмом формы ядра и окраски цитоплазмы, выраженным полиморфизмом ядер. При обострении происходит резкое увеличение численности бластов, которые плохо поддаются дифференцировке. Созревающие клетки (монобласты, промоноциты) в крови не обнаруживаются, а процент созревших лейкоцитов очень мал. Такое состояние в картине крови называют лейкемическим провалом или бластным кризом. Возможна спленомегалия и увеличение печени, реже – увеличение лимфоузлов. Костный мозг приобретает пиогенный вид – становится светлым за счет инфильтрации патологически измененными клетками.

Биохимическое исследование крови и лабораторный анализ мочи показывают повышенный уровень лизоцима – продукта секреции клеток моноцитарно-макрофагального ряда, поэтому его можно расценивать как своеобразный маркер моноцитарного лейкоза. Уровень этого фермента варьируется в широких пределах: при хронической форме его концентрация возрастает умеренно, острая стадия характеризуется выраженной лизоцимемией и лизоцимурией.

Иммунофенотипирование, цитохимическое исследование бластов и поиск хромосомных патологий помогают точнее определить тип рака. Окончательный диагноз острого лейкоза устанавливается при наличии однозначно бластных опухолевых клеток в крови или костном мозге. Анализ ликвора, гастроскопия, осмотр глазного дна, ЭКГ и УЗИ внутренних органов дают дополнительное представление о стадии и помогают выбрать тактику неспецифического лечения.

У взрослых дифференциальный диагноз проводится с реактивным моноцитозом, который развивается на фоне вирусных инфекций, сифилиса, туберкулеза, язвенного колита, бруцеллеза, саркоидоза, аутоиммунных состояний (волчанка, ревматоидный артрит), онкологических заболеваний. Моноцитарный лейкоз в детском возрасте необходимо дифференцировать с:

• инфекционным мононуклеозом;
• лимфоцитозом;
• лейкемоидной реакцией;
• острой тромбоцитопенической пурпурой;
• лейконейтропенией;
• агранулоцитозом;
• апластической анемией;
• ревматоидным артритом;
• болезнями накопления;
• гистиоцитозом;
• нейробластомой;
• внутриутробной инфекцией и вирус-ассоциированным лимфогистиоцитозом (на первом году жизни).

Течение болезни у особых групп пациентов

Беременность. Считается, что вынашивание плода не сказывается на течении лейкемии, однако наличие болезни повышает шансы выкидыша, самопроизвольных родов и задержки развития. Если лейкоз обнаружен в первом триместре, специалистами рекомендуется прерывание беременности, при отказе назначается химиотерапия, которая может вызвать пороки развития у ребенка.

Преклонный возраст. У пожилых пациентов лейкемия может протекать хронически 5-10 лет, но в случае обострения прогноз менее благоприятный, чем в молодом возрасте.

Дети. У детей, помимо стандартных симптомов, могут появляться лейкемиды – образования разной плотности, приподнятые над поверхностью кожи. Их окраска бывает светло-коричневой, желтоватой, розоватой. Еще одна особенность течения болезни в детском возрасте – гранулоцитарная саркома (хлорома). Она представлена скоплением лейкозных клеток. Излюбленные места хлоромы – кожа и зона вокруг глаз. В 10-20% случаев у детей первых лет жизни болезнь дебютирует нейролейкемией.

Лечение

При хроническом моноцитарном лейкозе не всегда требуется специфическое лечение. Основной задачей становится поддерживающая терапия, которая поможет отсрочить рецидив. Лечение острого моноцитарного лейкоза всегда происходит в несколько этапов.

1. Индукция и консолидация ремиссии.
2. Предупреждение нейролейкемии.
3. Поддерживающая терапия (контроль лейкозного клона).

Консервативное специфическое лечение включает химиотерапию, но начать ее можно, как только удалось подтвердить диагноз моноцитарного лейкоза, получить материал для иммунофенотипирования и цитогенетических исследований. Этот момент особенно важен, так как прием цитостатиков меняет облик раковых клеток и картину болезни, что мешает точно определить тип опухоли.

Тактика лечения зависит от результатов анализа крови. Показанием для применения цитостатических средств является подавление кроветворения, значительное увеличение селезенки, образование внекостномозговых очагов опухолевого роста и признаков интоксикации. Препараты выбора – гидроксимочевина («Гидреа», «Литалир»), «Вепезид». В качестве начального поддерживающего лечения назначаются малые дозы «Вепезида». Базисным лекарством является «Цитарабин», его используют на всех стадиях. Также возможно применение «Рубомицина», «Винкристина», «Доксорубицина», «Циклофосфана», «Митоксантрона», «6-тиогуанина», «Дексаметазона», «Преднизолона», интерферонов, интерлейкинов, колониестимулирующих факторов и ретиноидов. В случаях бластной трансформации хронических моноцитарных лейкозов используются схемы агрессивной химиотерапии. Эта тактика в большинстве случаев сокращает продолжительность жизни пожилых пациентов.

После достижения ремиссии некоторым показано хирургическое лечение – пересадка костного мозга или стволовых клеток. При аутотрансплантации пересаживают костный мозг, взятый у самого пациента, аллотрансплантация подразумевает пересадку донорского костного мозга. В последнем случае требуется проведение иммуносупрессивной терапии для предотвращения реакции отторжения.

Чтобы уменьшить проявления анемического и геморрагического синдромов, назначают переливание эритроцитарной или тромбоцитарной массы. Для борьбы с осложнениями могут использоваться самые разные группы препаратов и процедуры.

Реабилитация и профилактика рецидивов

Восстановление после химиотерапии подразумевает нормализацию водно-электролитного баланса, ликвидацию кахексии. В ходе реабилитации улучшаются функции пострадавших систем. Многие ткани испытывают на себе негативное влияние от применения химиопрепаратов, поэтому проводятся мероприятия для ликвидации токсического поражения органов. Большое значение имеет борьба с депрессивным состоянием, часто возникающим у людей с лейкозами. Комплекс реабилитационных мероприятий зависит от наличия осложнений и их тяжести, поэтому подбирается индивидуально.

Все пациенты с моноцитарным острым лейкозом входят в высокую группу риска развития рецидива. Профилактикой можно считать регулярную сдачу анализов с целью своевременного обнаружения обострений. Каждый новый рецидив имеет менее благоприятный прогноз, чем предыдущий, и часто требует применения новых цитостатических лекарств.

Лечение моноцитарного лейкоза в Израиле

Максимально точное определение типа патологии достигается израильскими специалистами благодаря использованию сразу нескольких диагностических методик и большому опыту. Для обнаружения моноцитарного лейкоза обязательно проводятся следующие исследования патологически измененных клеток крови:

• ферментологическое;
• кариотипирование;
• полимеразная цепная реакция;
• иммунотипирование.

Эти анализы дают точное представление о строении, химическом составе и хромосомном наборе раковых клеток, а также эффективности лечения. Сравнив полученные результаты с нормой, можно подтвердить или опровергнуть диагноз, сделать выводы о тяжести патологического процесса, составить прогноз и выбрать наиболее адекватную тактику лечения.

В онкогематологических отделениях многих израильских клиник пациенты с хроническим типом моноцитарного лейкоза получают эффективную неспецифическую терапию. Обширный банк крови обеспечивает постоянное наличие тромбоцитарной и эритроцитарной массы. Для специфического лечения широко используется «Иматиниб» — противоопухолевое лекарство последнего поколения. В отличие от обычных цитостатиков, он оказывает избирательное влияние на раковые клетки, поэтому имеет меньше нежелательных эффектов. При отсутствии результата назначают «Нилотиниб» или «Дазатиниб». Еще одна перспективная методика – иммунотерапия. Именно в Израиле производится большое количество иммунотерапевтических средств.

Лечение острой формы лейкемии включает применение высоких дозировок нескольких химиопрепаратов с последующей радиотерапией и трансплантацией костного мозга или стволовых клеток. Перед операцией проводятся следующие исследования:

• компьютерная томография;
• оценка работы дыхательной системы и функции сердца;
• биопсия костного мозга;
• диагностика вирусных инфекций (гепатита А, В, С, герпеса и цитомегаловируса).

Результаты позволяют составить наиболее эффективный план премедикации, подготовить пациента к трансплантации и избежать множества осложнений после нее.

Государственная больница «Рамбам» в г. Хайфе. Это один из крупнейших медицинских центров в Израиле, который занимается борьбой с онкологическими болезнями крови у пациентов любых возрастов. В «Рамбам» проводится химиотерапевтическое лечение лейкозов по самым эффективным протоколам. Пациентам с прогрессирующим моноцитарным лейкозом доступны новейшие методики поддерживающего лечения и экспериментальные схемы химиотерапии. Окончательный план терапии для каждого пациента составляется в индивидуальном порядке и основывается на результатах исследований. Медицинский центр располагается в курортной зоне, что дополнительно способствует выздоровлению.

Клиника «Топ Ихилов» в городе Тель-Авив. Современное оснащение, использование новейших методик и высокая квалификация врачей обеспечили ей статус одного из передовых медицинских центров. Отделение лучевой терапии оборудовано установками TrueBeam последнего поколения, что позволяет добиться больших достижений в лечении рака и снизить тяжесть побочных эффектов.

В таблице ниже представлены средние цены на медицинские услуги. Итоговая стоимость лечения сильно варьируется, зависит от состояния пациента, проводимых процедур и выбранных препаратов.

Отзывы пациентов

Лечение в Германии

Немецкие онкогематологи добиваются не менее значимых успехов в борьбе с моноцитарным лейкозом. Университетская клиника в г. Эссене была открыта еще в 1909 году. Ее онкологическое отделение является одним из передовых европейских центров по выявлению и лечению раковых заболеваний на начальных этапах развития. В арсенале гематологов имеются современные диагностические методики: позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной, радионуклидная диагностика. Исследования, проведенные при помощи современных технологий, дают максимально полное представление о состоянии организма. Эти данные необходимы для выбора эффективной схемы лечения.

Что касается консервативного лечения, то наряду с химиопрепаратами последнего поколения используются моноклональные антитела и иммунотерапия. В качестве подготовки к оперативному вмешательству назначается курс радиотерапии. С 1975 года в эссенской клинике регулярно проводятся операции пересадки костного мозга, и за долгое время хирурги-трансплантологи успели получить уникальный опыт. Именно поэтому больница в Эссене является первой в Европе и второй в мире по качеству проведения этой процедуры. В клинике применяются собственные разработки и исследования. Примерные цены на лечение в Германии приведены ниже.

Отзывы пациентов

Лечение моноцитарного лейкоза в России

Москва

Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России в Москве. Включает в себя поликлинику, стационар, диагностический и реабилитационный центр. Полное оснащение дает возможность проводить детальное обследование, все виды онкологических операций, а также восстановительные мероприятия. Лабораторные анализы проводятся с применением новейшего импортного оборудования, при подозрении на моноцитарный лейкоз назначают следующие исследования:

• анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы;
• биохимический анализ крови;
• цитология патологических клеток;
• кариотипирование.

Химиотерапевтическое лечение в клинике соответствует требованиям европейских и американских онкологических организаций. Окончательная схема химио- и лучевой терапии выбирается на консилиуме.

Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова. Включает в себя большое отделение гематологии и трансплантации костного мозга. При остром моноцитарном лейкозе специалисты центра делают выбор между стандартными и агрессивными схемами химиотерапии и таргетным лечением, которое направлено непосредственно на уничтожение бластных клеток. С целью уменьшения частоты инфекционных осложнений отделение оснастили стерильными боксами, системами очистки воды и воздуха. Системы цитафереза позволяют максимально эффективно осуществлять забор стволовых клеток для последующей трансплантации.

Приблизительная цена на основные процедуры приведена в таблице.

Отзывы пациентов

Санкт-Петербург

Онкогематологический центр городской клинической больницы № 31. Работает с 2007 года, однако на сегодняшний день в его структуру уже входит крупнейшее радиоизотопное отделение, имеются современные томографы для проведения КТ и МРТ, а также лаборатория. Диагностика осуществляется не только с применением современных методик, но и часто при сотрудничестве с ведущими гематологическими центрами США и Европы.

При моноцитарном лейкозе проводится интенсивная химиотерапия с дальнейшей трансплантацией стволовых клеток. В послеоперационном периоде за состоянием пациентов, помещенных в асептические боксы, наблюдают круглосуточно.

Российский НИИ гематологии и трансфузиологии в Санкт-Петербурге. В этом научно-лечебном учреждении действует целая лаборатория по изучению различных лейкозов. Проведенные там исследования подарили специалистам бесценный опыт в диагностике онкогематологических заболеваний, помогли сделать большой шаг в разработке новых способов борьбы с раком. Например, был создан препарат, оказывающий влияние на рост стволовых клеток и стимулирующий восстановление пострадавших тканей. Пациентам с моноцитарным лейкозом, помимо стандартной диагностики, предстоит пройти ряд исследований:

• иммунологическое;
• гистохимическое;
• цитохимическое;
• генетическое.

Отдельное преимущество – наличие трансфузиологического отделения. В наличии всегда имеются компоненты крови, в которых нуждаются люди с лейкемией. Ориентировочная стоимость на некоторые процедуры, входящие в курс лечения, приведена ниже.

Отзывы пациентов

Осложнения и прогноз

В результате моноцитарного лейкоза развиваются самые разные осложнения. Распространение патологических клеток приводит к закупорке сосудов и нарушению кровообращения в тканях или целых органах. Постоянное присутствие лизоцима в моче становится причиной разрушения почечных канальцев. Частым осложнением становится синдром лизиса опухоли – состояние, которое обусловлено выбросом в кровь большого количества токсинов из-за гибели раковых клеток после химиотерапии. Метастазирование в головной и спинной мозг провоцирует неврологические нарушения, а дальнейшая гибель нейронов делает их необратимыми. По мере развития болезни нарастает инфильтрация жизненно важных органов. Часто развиваются инфекционные процессы. В итоге к гибели могут приводить следующие осложнения:

• инфаркты, некрозы, инсульт;
• почечная недостаточность;
• пневмония, сепсис, перитонит;
• тяжелая анемия;
• обильные кровотечения;
• сдавление ствола головного мозга с нарушением работы жизненно важных центров.

Статистический анализ клинических данных показывает, что малая продолжительность жизни связана со следующими показателями в момент установления диагноза:

• анемия менее 100 г/л;
• лейкоцитоз более 20,0х109/л с относительным моноцитозом более 24%;
• наличие в крови бластов и миелоцитов;
• гиперферритинемия выше 2000 мкг/л.

Смертность от моноцитарного лейкоза среди мужчин составляет 27%, среди женщин – 38%. Хроническая форма болезни имеет более благоприятный прогноз, чем острая. Проведение трансплантации костного мозга в первую ремиссию значительно повышает выживаемость.

Питание при лейкемии

Пища должна быть сбалансирована по содержанию нутриентов и потреблению воды. Люди с лейкозом нуждаются в белковой еде, особенно эта потребность возрастает после химио- и лучевой терапии, а также хирургического лечения. В рационе должны присутствовать следующие продукты:

• нежирное мясо (филе птицы, постная говядина);
• рыба;
• орехи;
• бобовые;
• изделия из сои.

Для восполнения энергозатрат необходимо употреблять пищу, богатую углеводами и жирами. Предпочтение следует отдавать фруктам, овощам, крупам, растительным маслам и рыбьему жиру.

Диета должна включать продукты, богатые железом:

• свиную печень;
• телячьи или говяжьи почки, печень;
• бобы;
• кунжут;
• льняное семя.

К каждому приему пищи рекомендуется добавлять ягодный, фруктовый сок или отвар шиповника. От крепкого чая лучше отказаться, так как он препятствует всасыванию железа. Крайне важно следить за потреблением жидкости, особенно при частой рвоте и диарее. Обезвоживание препятствует выведению токсинов, приводит к нарушению водно-электролитного баланса. В случае развития осложнений диета может быть скорректирована врачом.

Эффективность лечения моноцитарного лейкоза зависит от многих факторов, однако, несмотря на все сложности, необходимо четко выполнять все рекомендации специалистов, чтобы помочь им добиться стойкой ремиссии. Безусловно, чем раньше выявлена болезнь, тем выше шансы на выздоровление. Именно поэтому важно регулярно проходить плановые медицинские осмотры, даже при отсутствии жалоб и симптомов.