Гепатоцеллюлярный рак (карцинома)

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) — распространенная форма злокачественного поражения печени. Заболевание быстро прогрессирует и часто приводит к летальному исходу.

Определение и статистика

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) в онкологической практике встречается часто. Обычно она становится следствием хронического поражения печени. Злокачественный процесс начинает развитие из клеток паренхимы органа — гепатоцитов. Некоторые специалисты называют такие опухоли гепатомами.

Лечение гепатоцеллюлярного рака — сложный, продолжительный и поэтапный процесс, редко дающий положительную динамику. Болезнь ввиду повышенной агрессивности имеет высокий процент летальных исходов.

По данным ВОЗ, в мире гепатоцеллюлярная форма рака занимает 5-е и 8-е места среди мужчин и женщин соответственно. По статистике, средний возраст больных составляет 50 лет. Ежегодно в мире от ГЦР погибают 1250000 человек.

Согласно реестру МКБ-10, заболевание имеет код С22 Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков.

Причины

Как было сказано выше, важная роль в развитии гепатоцеллюлярного рака отведена хроническим поражениям печени, возникшим на фоне алкоголизма и гепатита В и С. Согласно эпидемиологическим наблюдениям, вирусы этого заболевания обладают высокой канцерогенной активностью и нередко являются ответственными за развитие рака печени. У 80% больных с данным злокачественным процессом обнаруживается цирроз.

Реже первичная гепатоцеллюлярная карцинома возникает по вине следующих факторов:

• оральные контрацептивы;
• рентгеноконтрастные компоненты;
• канцерогенные вещества, например пищевые;
• хлорсодержащие пестициды.

Наличие у человека цирроза печени увеличивает вероятность онкопоражения органа в сотни раз.

Кто входит в группу риска?

С факторами риска по развитию гепатоцеллюлярного рака чаще остальных сталкиваются следующие лица:

• мужчины старше 50 лет;
• пациенты с повышенным значением билирубина в крови и дисплазией печеночных клеток;
• больные с расширением вен пищевода.

Также в группу риска по патологии входят лица с гепатитом В и С, циррозом и злоупотребляющие спиртными напитками.

Стадии

Согласно международной TNM классификации, гепатоцеллюлярная форма рака делится на следующие стадии:

I — T1N0M0;

II — T2N0M0;

IIIA — T3N0M0;

IIIB — T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0;

IVA — T4N (любая) M0;

IVB — T (любая) N (любая) M1.

Согласно данной классификации, Т является первичной злокачественной опухолью, N — регионарными метастазами в лимфоузлы, М — отдаленными вторичными очагами.

Интерпретацию общей клинической картины рассмотрим в таблице.

Классификация

Гепатоцеллюлярная карцинома печени по морфологическому строению подразделяется на следующие формы:

• массивная. Представляет собой как единый крупный узел, так и несколько образований, которые имеют вторичные очаги — метастатические изменения по периферии органа;
• узловая. Развивается в паренхиме печени. Сформирована из нескольких узлов одинакового диаметра в одной или сразу обеих долях органа. По периметру опухоли нередко локализуются множественные узелковые элементы, а в центре каждого очага — область некроза. Постепенно, по мере прогрессирования заболевания, мелкие компоненты начинают объединяться, захватывая все пространство печени;
• диффузная. Диагностируется крайне редко. Атипичные клетки в этом случае быстро диссимилируются по органу, что приводит к инфильтративным изменениям всей площади тканей. Структура некогда здоровой печени приобретает узелковую консистенцию.

По гистологическому характеру ГЦР классифицируется на следующие типы:

• трабекулярный. Раковые клетки формируют так называемые трабекулы, которые разделяются синусоидными сосудами;
• псевдожелезистый. При гистологическом исследовании в тканях пораженного органа выявляются железистые элементы в виде канальцев с включениями желчи и полостных образований с признаками фиброзного экссудата;
• компактный. Трабекулы при плотном прилегании друг к другу превращаются в сложноразличимую структуру;
• скиррозный. Практически идентичен трабекулярному, но обладает массивной фиброзной стромой.

Как было отмечено выше, патогенез ГЦР основывается на хронических инфекционно-воспалительных процессах в тканях печени. Рост опухоли заметно усиливает симптомы вирусного гепатита или цирроза, причем самочувствие человека ухудшается внезапно за довольно короткий промежуток времени. Патология может проявляться по-разному. Выделяют несколько форм ее течения:

• гепатомегалическая. Для данного случая характерен стремительный рост и уплотнение печени. При пальпации отмечается неровная бугристая поверхность органа. Больные жалуются на дискомфорт в подреберье и поясничном отделе позвоночника, гипертермический синдром, признаки желтухи;
• циррозоподобная. Для патологии свойственно медленное течение, отсутствие ярких симптомов. Значительного роста печени и ее уплотнения не наблюдается. Болевые ощущения терпимые, возникают нечасто, нередко диагностируются признаки асцита и отеков нижних конечностей;
• фиброламеллярная. На сегодняшний день эту форм онкопроцесса относят к отдельным злокачественным недугам. Она выявляется в основном у лиц молодого возраста, преимущественно у детей до 5 лет. На раннем этапе заболевания пациент может жаловаться на боль в правом подреберье, при пальпации диагностируется незначительное уплотнение органа. Опухоль развивается медленно, метастатические изменения возникают на 4-й стадии онкопроцесса. Поэтому в большинстве случаев данная форма гепатоцеллюлярного рака имеет положительный прогноз;

• кистозная. Патология имеет много общего с гепатомегалической формой онкопроцесса. Но в отличие от нее, не характеризуется агрессивным течением, развиваясь медленно;
• гепатонекротическая. Данный сценарий заболевания возникает при некротизации узлов опухоли. Патология сопровождается яркими признаками интоксикации, гипертермическим синдромом, сильнейшими болями в печени и ее значительным ростом;
• обтурационная. При данной форме гепатоцеллюлярной карциномы наблюдается сдавление основного желчного протока, что провоцирует развитие ранней желтухи и медленного увеличения опухоли;
• нейроэндокринная. Патология начинает формироваться на фоне потери контроля за делением нейроэндокринных клеток печени. Имеет бессимптомное течение и медленный рост злокачественного процесса. По этой причине болезнь диагностируется поздно. Основными симптомами неблагополучия становятся нефропатия, энтеропатия, истощение организма.

Симптомы

В самом начале злокачественного процесса клинические признаки ГЦР отсутствуют. Первые проявления неблагополучия возникают параллельно с ростом опухоли, ее инвазии в сосудистую сеть и распространением атипичных клеток в соседние ткани. По этой причине важно помнить о регулярных профилактических осмотрах лиц, которые находятся в группе риска по патологии.

На стадии метастазирования у пациента отмечаются перечисленные ниже симптомы заболевания:

• ощущения тяжести и распирания в боку, усиливающиеся к ночи;
• гепатомегалия или увеличение печени, которое можно диагностировать самостоятельно — орган приобретает неровную поверхность и неестественную твердость, поэтому нащупать его не составляет труда;
• диспепсические расстройства — изжога, анорексия, тошнота, метеоризм;
• снижение веса на фоне стойкого отсутствия аппетита;
• ноющая боль справа в подреберье, поначалу возникающая периодически, но со временем приобретает постоянный характер;

• субфебрильная температура длительного характера;
• асцит — скопление жидкости в брюшине, что обусловлено нарушением метаболических регулятивных функций организма;
• тромбоз воротной вены, проходящей через печень, и возникший на этом фоне отек ног;
• кровотечения из носа, в основном неожиданного характера;
• сосудистые звёздочки — подкожные кровоизлияния в области пораженного органа;
• желтуха — развивается исключительно на поздних стадиях заболевания, приводит к потемнению кожи и глазных яблок, осветлению каловых масс.

Диагностика

Определение гепатоцеллюлярного рака печени проводится комплексно с помощью перечисленных ниже методик:

• Общий анализ крови. Выявляет воспалительные процессы в организме, косвенно подтверждая злокачественные изменения в тканях печени;
• Функциональные пробы. Это группа тестов, которые изучают состояние и работу пораженного органа;
• Определение антигенов HBV/HCV. Помогают подтвердить или опровергнуть наличие вирусов гепатита, провоцирующих онкопоражение печени;
• Тест на альфа-фетопротеин (АФП). Это специфический онкомаркер печени, концентрация которого повышается в крови человека с гепатоцеллюлярным раком. При фиброламеллярной форме заболевания уровень АФП не превышает норму, и это тоже нужно учитывать при проведении комплексной диагностики.

Кроме лабораторных исследований, широко используются методы инструментальной визуализации — УЗИ, МРТ, КТ и ПЭТ. С их помощью можно не только оценить площадь злокачественного процесса и степень его распространения, но и обнаружить метастазы.

Для выявления вторичных очагов опухоли могут быть использованы и другие способы диагностики, в частности сцинтиграфия для изучения костной ткани и ангиография для определения состояния сосудистой системы.

Лечение

Методы борьбы с гепатоцеллюлярным раком напрямую зависят от вида поражения и его стадии. Рассмотрим их:

• пересадка печени. Используется на ранней стадии онкологического процесса при любом виде заболевания. Считается самым рациональным вариантом лечения. Преимущество проведения трансплантации заключается не только в избавлении от злокачественного процесса, но и от диффузного заболевания печени. К сожалению, дефицит донорских органов и внушительный перечень противопоказаний осложняет своевременное проведение подобных хирургических вмешательств;
• операция по резекции опухоли. Метод, альтернативный трансплантации печени. Применяется при запущенных стадиях рака. Основан на частичном удалении новообразования;

• химиоэмболизация. Рекомендуется больным с сохраненными функциями печени, отсутствием метастазов и сосудистой инвазии опухоли. Назначается при противопоказаниях к оперативному вмешательству. Курс лечения — 3-15 процедур. Для предотвращения развития злокачественного процесса в сосуды пораженного органа вводят вещества, курирующие его просветы. Эффективность данных действий контролируется с помощью МРТ. При циррозе и других хронических поражениях тканей печени, химиоэмболизация не рекомендуется;
• метод PEI. Применяется в неоперабельных случаях. Основан на введении в тело опухоли этилового спирта, который провоцирует его некроз;
• радиочастотная термоаблация. Посредством данной методики производится воздействие высоких температур на очаг онкопроцесса с помощью специальных электродов, введенных в организм человека путем проколов. Эффективность подхода доказана при опухолях, размер которых не превышает 3 см;
• криодеструкция. Основана на замораживании азотом или аргоном злокачественного процесса в печени. Метод используется нечасто, в основном при неоперабельных случаях, так как высока вероятность нанесения ущерба здоровым тканям органа;
• лазерная фотокоагуляция. Используется при раннем онкологическом поражении, когда размер очага не превышает 4 см. Распада и уничтожения атипичных клеток гепатоцеллюлярного рака добиваются с помощью лазерного низкочастотного излучения;
• лучевая терапия. Назначается на поздних стадиях карциномы метастазами опухоли в лимфатическую систему и соседние ткани. Процедура проводится локально, что позволяет повысить шансы на успех предпринимаемых действий;
• внутриартериальная химиотерапия. Эффективная методика, основанная на инъекционном введении лекарственных средств в артерию пациента. Благодаря этому противоопухолевые компоненты в оптимальной концентрации поступают к клеткам новообразования и борются с ними;
• паллиативная терапия. Используется на терминальной стадии злокачественного процесса, при условии что у пациента практически отсутствуют шансы на выздоровление. Направлена на облегчение клинической картины заболевания, улучшения самочувствия человека;
• народное лечение. Неофициальные методы борьбы с гепатоцеллюлярной карциномой печени исключены. Специалисты не одобряют гомеопатических и народных способов терапии онкозаболеваний, поэтому использовать их в качестве самолечения настоятельно не рекомендуется.

Трансплантация/пересадка печени

Одним из современных и эффективных способов лечения первичного гепатоцеллюлярного рака печени является трансплантация донорского органа. Данная методика позволяет улучшить течение и прогноз заболевания, пролонгировать выживаемость лиц с одиночными узлами площадью до 5 см или 2-3 узлами диаметром до 3 см.

Основные проблемы в трансплантологии печени заключаются в сложности подбора донорского материала (слишком мало времени на поиск подходящего органа, так как гепатоцеллюлярная карцинома отличается агрессивным характером), а также в высокой частоте рецидивов злокачественного процесса — 50% в первые 3 года и 70% в течение 5 лет.

В России немало медицинских учреждений, где проводится пересадка печени. Например, ФМБЦ им А.И. Бурназяна, НИИ им. Склифосовского, НЦХ РАМН. Стоимость операции варьируется в пределах 2,5-3 млн рублей. За рубежом трансплантация печени при онкозаболеваниях обойдется пациенту в 500 тыс. дол. в США в клинике «Вандербильта», в Германии — 200-400 тыс. дол. в университетской клинике «Эссен», в Израиле — 250-270 тыс. дол. в медицинском центре «Рамбам».

Восстановление после лечения

После хирургического лечения ГЦР назначается индивидуальная симптоматическая терапия и курс физиопроцедур, в который входят иглоукалывание и упражнения на дыхание. Дополнительно назначается консультация психолога. Немаловажное значение уделяется организации питания, поскольку важно минимизировать все факторы, способные вызвать рецидив злокачественного процесса.

Диета

При гепатоцеллюлярном раке важно организовать сбалансированное питание, максимально щадящее для пищеварительного тракта и восполняющее потребности человека в витаминах и антиоксидантах, необходимых для полноценного функционирования иммунной системы.

После постановки диагноза в процессе лечения диета пациента должна стать дробной — не менее 6 приемов пищи в сутки малыми порциями. В основу рациона следует включить вегетарианские супы, отварное нежирное мясо курицы и индейки, блюда из рыбы, термически обработанные овощи и фрукты, каши, кисломолочную продукцию, компоты и кисели. Нельзя забывать о соблюдении питьевого режима для предупреждения интоксикации и обезвоживания организма. Алкогольные напитки должны быть исключены полностью.

После оперативного лечения принципы диеты остаются такими же на протяжении всего периода реабилитации.

Осложнения и рецидивы

Гепатоцеллюлярная карцинома может сопровождаться такими патологическими состояниями, как:

• печеночная недостаточность;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• асцит;
• печеночная кома.

Все перечисленные осложнения требуют срочной медицинской помощи. При ее отсутствии пациента может ждать летальный исход.

Рецидив при ГЦР обусловлен микрососудистой инвазией злокачественного процесса, наличием метастазов или общим неудовлетворительным состоянием печени. При возникшем рецидиве наиболее оптимальным методом помощи является повторная резекция – она дает лучшие результаты по сравнению с медикаментозной терапией.

Течение и лечение заболевания у детей, беременных и кормящих, пожилых

Дети. В детском возрасте, как правило, диагностируется фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома печени. Основная причина — инфицирование гепатитом В, реже обменные нарушения, например тирозинемия. Симптоматика заболевания варьируется, на ранних стадиях практически не проявляется. Согласно статистике, ГЦР в детском возрасте ставится после обнаружения патологического увеличения печени. Первым важным диагностическим критерием в определении заболевания становится резкое повышение маркера альфа-фетопротеина на фоне острых воспалительных изменений в анализе крови. Лечение гепатоцеллюлярного рака печени у детей эффективно, если опухоль небольшого размера и нет противопоказаний к ее резекции.

Беременность и лактация. У беременных и кормящих женщин ГЦР встречается нечасто — всего в 2% всех случаев онкологии. Диагностика затруднена, так как ухудшение самочувствия многие пациентки списывают на проявления токсикоза и послеродовое состояние. Лечение ГЦР у будущих мам зависит от срока гестации, типа опухоли и ее стадирования, пожеланий самой женщины. Все методы борьбы с заболеванием потенциально вредны для плода. Поэтому вопрос о сохранении беременности и возможности преждевременного родоразрешения решается в индивидуальном порядке. Принципы лечения остаются теми же.

Преклонный возраст. Чаще всего гепатоцеллюлярная форма рака печени выявляется у лиц пожилого возраста, преимущественно у мужчин с хронической алкогольной зависимостью. Лечение прогнозируется индивидуально для каждого пациента. Оно зависит от размеров опухоли, сохранности функций печени и общего состояния больного.

Лечение гепатоцеллюлярного рака в России и за рубежом

Борьба с ГЦР ведется с различной успешностью во всех странах мира. Рассмотрим ее особенности.

Лечение в России

Невзирая на современный уровень онкологической помощи, терапия гепатоцеллюлярного рака печени у отечественных специалистов вызывает еще немало вопросов. Комплексный подход с использованием оперативного вмешательства, лучевой и химиотерапии не всегда оправдывает ожидания. Решением этой проблемы занимаются ученые ведущих институтов России.

Средняя стоимость комплексного обследования в отечественных онкоцентрах начинается от 25 тыс. рублей. В него включены развернутые лабораторные тесты, ПЭТ, УЗИ, забор биопсии и последующий гистохимический анализ. Завершает скрининг консультация гастроонколога.

Схема лечения пациенту подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от степени онкопоражения и его общего самочувствия. Операция по-прежнему остается единственным основополагающим направлением при онкологии. Ее стоимость зависит от инвазии злокачественного процесса.

Где лечат гепатоцеллюлярную карциному печени в России?

• Институт онкологии EMC, г. Москва. Сотрудничает с высококвалифицированными врачами из США и Израиля. Лечение проводится по протоколам, рекомендованным Американским и Европейским онкологическими обществами (NCCN, ESMO).
• Онкологический центр «София», г. Москва. Частная многопрофильная клиника, действующая по международным стандартам.
• Онкологический центр «НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. академика Павлова». Прием пациентов с ГЦР ведется в отделении абдоминальной онкологии. Среди новейших методик здесь применяется лазерная и тепловая обработка опухоли, не требующая ее резекции.

Рассмотрим отзывы о перечисленных клиниках.

Лечение в Германии

Плюсы терапии ГЦР у немецких специалистов очевидны — клиники этой страны долгие годы занимают лидирующие позиции в области онкологии, предлагают борьбу с любыми злокачественными процессами на различных стадиях под наблюдением высококвалифицированных врачей, многие из которых являются лауреатами Нобелевской премии.

Онкологическая клиника «Санкт Лукас RUCCC», университетская клиника «Фридрихсхафен», клиника «Норд-Вест» — это лишь малая часть ведущих онкоцентров Германии. Здесь предоставляется комплексное лечение ГЦР в соответствии с требованиями международных стандартов.

Осуществляется и трансплантация донорского органа, которая при современном взгляде на борьбу с раком печени является прогрессивным методом его устранения. Пересадка выполняется через разрез в брюшной полости с пересечением печеночных сосудов и удалением пораженных тканей больного. До включения в работу донорского органа ее функцию заменяет аппарат «Искусственная печень».

Средняя стоимость лечения ГЦР в онкоцентрах Германии составляет:

• комплексная диагностика — от 2500 €;
• операция (резекция опухоли) — 15-25 тыс. €;
• трансплантация печени — 200-400 тыс. €.

Борьба с онкологией у немецких специалистов считается эталоном профессионализма, что объясняет недешевую стоимость предоставляемых услуг.

Отзывы о лечении в Германии:

Лечение гепатоцеллюлярного рака в Израиле

Онкологи Израиля провели серьезные разработки в развитии инновационных методик борьбы с раком, в том числе и злокачественным поражением печени, этим и объясняются их позиции лидеров в этой области. Государство не осталось в стороне, благодаря его поддержке удалось сделать значимые открытия и применить их в ведущих медучреждениях страны.

Эффективность лечения онкопоражений печени официально признана мировым сообществом в клиниках:

• «Герцлия Медикал Центр».
• «Хадасса».
• «Рамбам».

В этой стране работают только высококвалифицированные специалисты, гарантирующие высокий уровень диагностики и терапии онкозаболеваний.

Основным методом лечения ГЦР в израильских клиниках является операция. Не менее успешно проводится трансплантология печени, криотерапия и эмболизация сосудов, а также метод селективной радиационной SIRT-терапии. На ранних стадиях заболевания широко используется таргетное воздействие, блокирующее рост и деструкцию опухоли и не затрагивающее здоровые ткани.

Схема терапии подбирается индивидуально для каждого пациента. Примерная стоимость диагностики и курса лечения рассмотрена в следующей таблице.

Рассмотрим отзывы о лечении ГЦР в Израиле.

Прогноз

Предполагаемый прогноз на выживаемость при гепатоцеллюлярном раке печени зависит от запущенности онкопроцесса и возрастных особенностей пациента. При первой и второй стадии в результате хирургического вмешательства и успешного удаления опухоли 5-летняя выживаемость составляет 80%.

На последних этапах патологии прогноз, как правило, неутешительный. Например, при 3-й стадии до рубежа в 5 лет доживает до 30% пациентов. На 4-й стадии эта цифра еще скромнее — не более чем 20% лиц удается дожить до 3 лет.

При отсутствии терапевтической помощи гепатоцеллюлярная карцинома печени развивается агрессивно. Смерть человека наступает спустя 6 и менее месяцев после обнаружения диагноза.

Профилактика

Предупреждение гепатоцеллюлярного рака печени основывается на отказе от канцерогенов, в частности спиртного, вредной пищи и контакта с потенциально опасными химическими веществами. Особенно обратить на это внимание должны лица с вирусным или инфекционно-воспалительным поражением печени в анамнезе.

Также профилактика онкологии заключается в своевременной вакцинации от гепатита В, минимизации вероятности заражения гепатитом С, раннем выявлении болезней печени и их полноценном лечении.